Exporter les lignes sélectionnées
Exporter toutes les colonnes
Exporter uniquement les colonnes affichées
Inscription
ou
Photo de profil
Redimensionner
Votre prénom *
Votre nom *
Votre email *
Confirmez l'email
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Date de naissance
Adresse personnelle
ou saisir le détail de l'adresse manuellement
Complément d'adresse (facultatif)
Code postal
Ville
Pays
Choisissez
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo-Brazzaville
Congo-Kinshasa
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Eswatini
État de la Cité du Vatican
États-Unis
Éthiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizstan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birmanie)
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle
LICENCE SOUSCRITE
Inscription - Réinscription
Inscritption
Réinscription
Licence souscrite
Patinage Artistique
PATINEUR /EUSE
Sexe
Feminin
Masculin
Nom de naissance
Date de Naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Scolaire (cocher 2 cases)
Au Cellier
Autre
Collège
Lycée
Primaire
à Ancenis
à Carquefou
à Ligné
à Mouzeil
à Nantes
à Petit Mars
à St Mars du Desert
Attestation médicale (cocher situation vous correspondant)
Choisissez
Certificat Médical transmis pour cette saison
Majeur - Atteste avoir répondu négativement à l’ensemble des rubriques du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 année 2 et 3
Majeur - Licences loisir et Educateur sportif = 1ere licence comme renouvellement
Mineur - Atteste avoir répondu négativement à l'ensemble des rubriques du questionnaire médical pour mineur
Mineur - Licences loisir et compétition = 1ere licence comme renouvellement
Certificat médical
Choisissez
Majeur - pour Licence compétition ou officiel de compétition = obligatoire pour 1ere licence valable 3 Ans
Majeur - si réponse positive à une question du questionnaire cerfa QS-SPORT Cerfa N°15699*01 daté de moins de 6 mois
Mineur - si réponse positive à une question du questionnaire pour mineur daté de moins de 6 mois
Non concerné cette année par le certificat médical, l'attestation Médicale suffit
Certificat médical = scanner document
Date de votre dernier Certificat Médical
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
Personne à prévenir en cas d'urgence
Téléphone de la personne à prévenir
AUTORISATIONS
Droit à l'image
J'autorise le club à me (ou mon enfant) filmer, photographier, et utiliser mon image sur différents supports de communication
Je n'autorise pas le club à me (ou mon enfant) filmer, photographier, et utiliser mon image sur différents supports de communication
Autorisation parentale pour enfant mineur (en attendant la présence d'un parent)
J'autorise l'encadrant ou dirigeants du club à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant,
Charte Compétition (si elle vous a été transmise) / (après l'obtention de la roue artistique)
J'ai pris connaissance de la charte des compétitions et acceptons.
Règlement intérieur
Adulte : Nous avons pris connaissance du règlement intérieur et l’acceptons. Nous nous engageons à le respecter.
Données Personnelles
Je prends note que le club utilise le réseau WhatsApp pour communiquer en interne avec l'entraîneur et les membres du bureau
non, je n'autorise pas MP à utiliser mes données personnelles à de fin de communication par mail ou WhatsApp, ainsi que FFRS
oui, j'autorise MP à utiliser mes données personnelles à des fins de communication par mail ou WhatsApp, ainsi que FFRS
Assurances (cocher 2 ou 3 réponses)
J'ai compris que la licence inclues les garanties de bases
J'ai été informé de l'importance de la souscription d'un contrat d'assurance pour la pratique du roller artistique
Je souhaite cotiser, à l'option complémentaire 1 ou 2 du contrat et en faire moi-même les démarches nécessaire auprès de la MAIF
Caution
J'ai compris que la caution demandée inclut la tenue (de gala ou du club) et/ou les patins qui seront loués par le club
J'ai compris que les frais de réparation ou remplacement seront déduit de la caution en cas de détérioration ou non restitution en fin de saison
Honorabilité (pour Educateur sportif, Encadrant et Dirigeants d'association)
Afin de certifier que notre casier judiciaire est en corrélation avec le poste occupé.
J'ai compris qu'en sollicitant la licence, les éléments de mon identité seront transmis par la fédération aux services d'état compétent
PARENT 1
Nom parent 1
Prénom parent 1
Adresse Parent 1
Code postal parent 1
Commune Parent 1
Email Parent 1
Téléphone parent 1
PARENT 2
NOM parent 2
Prénom Parent 2
Adresse Parent 2
Code Postale parent 2
Commune Parent 2
Mail parent 2
Téléphone parent 2
VOS COMPETENCES POUVANT AIDER MILLENIUM PATINAGE
Vos compétences pouvant intéresser Millenium Patinage
Aide entraîneur
Boutique - Gestion inventaire
Commission Gala
Commission Stage Billeterie
Commission Technique Patin
Communication - Réseaux Sociaux
Membre du Comité Directeur
Parent Référent Groupe
Secrétariat - Administratif
Trésorie
POUR FINALISER L'INSCRIPTION
Afin de finaliser l'inscription
Avoir pris connaissance du règlement intérieur et nous nous engageons à le respecter
Certifions l'exactitude des informations fournis
Demander l'adhésion au club et une licence FFRS pour le patineur
Nous nous engageons à prendre soins "du matériel qui m'est prêté"
Nous soussignons, le Licencié ou représentants légaux si licencié mineur,
Pour celle en compétition : nous acceptons et nous nous engageons dans la pratique sportive en compétition
Créer mon compte
Se connecter avec un autre compte
Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations